单位名称

地    址

法人代表

报停时间

          年      月     日起至          年      月    日止

报

停

理

由

及

意

见

经营单位报停理由

                       （公章）

经营单位主管部门意见

                       （公章）

文

化

行

政

机

关

审

核

意

见

经办人

意见

负责人

意见

（公章）